Nous joindre 25%Dans quelle langue voulez-vous communiquer / In which language do you want to communicate ? *Français / FrenchAnglais / EnglishA propos de vousVotre prénom *Votre nom de famille *Your first name *Your last name *Adresse de messagerie *Your email adress *Numéro de téléphoneYour phone numberCanada +1Le meilleur moyen de vous contacter ? *Par courrielPar téléphoneLes deuxThe best way to contact you? *By emailBy cellphoneBoth workVous souhaitez : *Discuter avec un membre de l’équipe pour plus d’informations sur le modulePlanifier une date pour donner le module à vos étudiants, employés ou collèguesAutreYou would like to: *Talk to a team member for more information about the modulePlan a date to give the module to your students, employees or colleaguesOtherJe souhaite avoir une formatrice qui vient donner le moduleI would like to have a trainer come and give the moduleVoulez-vous suivre la formation via : *En ligne (plateforme de video-conférence Zoom ou Teams)En personneDo you want to follow the training via : *Online (Zoom or Teams video conferencing platform)In personNom de votre université - établissement - lieu de travail : *Name of your university - institution - place of work: *Rue *Ville *État/Province *Code postal *PaysAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaAntilles NéerlandaisesApatridesArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelgiqueBermudesBhoutanBiélorussieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBélizeBéninCambodgeCamerounCanadaCap VertChiliChine, République populaire deChypreCité du VaticanColombieComoresCongo, République duCongo, République démocratique duCorée, République deCorée, République démocratique populaire deCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieFidjiFinlandeFranceFrance, MétropolitaineGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatémalaGuerneseyGuinéeGuinée ÉquatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyane françaiseGéorgieGéorgie du Sud et Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIranIraqIrelandIslandeIsraelItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLa BarbadeLesothoLettonieLibanLibyeLibériaLiechtensteinLithuanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigeriaNiuéNorvègeNouvelle ZelandeNouvelle-CalédonieNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPalestine, État dePanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie FrançaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique CentrafricaineRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique du SalvadorRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint Pierre et MiquelonSaint-Kitts-et-NevisSaint-MarinSaint-Martin (Royaume des Pays-Bas)Saint-Vincent-et-les-GrenadinesSainte LucieSainte-HélèneSamoaSamoa américainesSao Tomé-et-PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan, SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSvalbard et Jan MayenSwazilandSyrieSénégalTadjikistanTaiwan, République de ChineTanzanieTchadTerres australes et antarctiques françaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor-OrientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVietnamVénézuélaYemenZambieZimbabweÉgypteÉmirats Arabes UnisÉquateurÉrythréeÉtats-Unis d’Amérique (USA)ÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle Heard et île McdonaldÎle JohnstonÎle MauriceÎle NorfolkÎle de la RéunionÎles CaïmansÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques-et-CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles Wallis et 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month of training (if known) *A qui sera donnée le module ? *Étudiant-e-s en santéProfessionnel-le-s de la santéGestionnaires d'établissementsBénévoles et membres de la communautéAutresWho will be given the module? *Students in healthHealth Care ProfessionalsFacility ManagersVolunteers and/or community membersOthersUne question ou un commentaire ?A question or a commentComment nous pouvons vous aider ou vous renseigner ?How can we help or inform you?Acceptez-vous que Réseau-Santé vous contacte pour répondre à votre demande. *Oui, je l'accepteDo you agree to be contacted by Réseau-Santé to respond to your request? *Yes, I agreeEnvoyez mes réponses / Send my answers
